Soriasis(liquen escamoso) es una enfermedad cutánea crónica, muy común, conocida desde la antigüedad. Su prevalencia en diferentes países oscila entre el 0, 1 y el 3%. Sin embargo, estas cifras reflejan sólo la proporción de psoriasis en pacientes con otras dermatosis o la frecuencia de su aparición en pacientes con enfermedades internas. Dado que la enfermedad suele ser localizada e inactiva, los pacientes no suelen buscar ayuda en las instituciones médicas y, por lo tanto, no están registrados en ningún lugar.
El principal vínculo patogénico que provoca la aparición de erupciones cutáneas es el aumento de la actividad mitótica y la proliferación acelerada de las células epidérmicas, lo que lleva al hecho de que las células de las capas inferiores "empujan" a las células suprayacentes, evitando que se queratinicen. Este proceso se llama paraqueratosis y se acompaña de descamación abundante. De gran importancia en el desarrollo de lesiones psoriásicas en la piel son los procesos inmunopatológicos locales asociados con la interacción de varias citocinas: factor de necrosis tumoral, interferones, interleucinas y linfocitos de diversas subpoblaciones.
El punto desencadenante de la aparición de la enfermedad suele ser un estrés intenso; este factor está presente en la anamnesis de la mayoría de los pacientes. Otros factores desencadenantes incluyen traumatismos cutáneos, uso de medicamentos, abuso de alcohol e infecciones.
Numerosos trastornos de la epidermis, la dermis y todos los sistemas del cuerpo están estrechamente relacionados y no pueden explicar por separado el mecanismo de desarrollo de la enfermedad.
No existe una clasificación generalmente aceptada de psoriasis. Tradicionalmente, junto con la psoriasis ordinaria (vulgar), se distinguen las formas eritrodérmica, artropática, pustulosa, exudativa, guttata y palmoplantar.
La psoriasis normal se manifiesta clínicamente por la formación de pápulas planas, claramente delimitadas de la piel sana. Las pápulas son de color rojo rosado y están cubiertas de escamas sueltas de color blanco plateado. Desde el punto de vista diagnóstico, cuando se raspan las pápulas se produce un interesante grupo de signos que se denomina tríada psoriásica. En primer lugar aparece el fenómeno de la "mancha de estearina", caracterizado por un aumento de la descamación al rasparla, lo que hace que la superficie de las pápulas parezca una gota de estearina. Después de quitar las escamas, se observa el fenómeno de la "película terminal", que se manifiesta en forma de una superficie húmeda y brillante de los elementos. Después de esto, al raspar más, se observa el fenómeno del "rocío de sangre", en forma de gotitas de sangre puntiformes que no se fusionan.
La erupción puede localizarse en cualquier parte de la piel, pero se localiza principalmente en la piel de las articulaciones de la rodilla y el codo y en el cuero cabelludo, donde muy a menudo comienza la enfermedad. Las pápulas psoriásicas se caracterizan por una tendencia a crecer periféricamente y fusionarse en placas de diversos tamaños y formas. Las placas pueden ser aisladas, pequeñas o grandes, ocupando grandes áreas de la piel.
Con la psoriasis exudativa, la naturaleza de la descamación cambia: las escamas se vuelven de color gris amarillento y se pegan formando costras que se ajustan firmemente a la piel. Las erupciones en sí son más brillantes y más hinchadas que en la psoriasis normal.
La psoriasis de palmas y plantas puede observarse como lesión aislada o combinada con lesiones en otras localizaciones. Se manifiesta en forma de elementos típicos de pápulo-placa, así como lesiones hiperqueratósicas parecidas a callos con grietas dolorosas o erupciones pustulosas.
La psoriasis casi siempre afecta a las placas ungueales. El más patognomónico es la aparición de impresiones puntuales en las placas ungueales, que le dan a la placa ungueal un parecido con un dedal. También se puede observar aflojamiento de las uñas, bordes quebradizos, decoloración, surcos transversales y longitudinales, deformaciones, engrosamiento e hiperqueratosis subungueal.
La eritrodermia psoriásica es una de las formas más graves de psoriasis. Puede desarrollarse debido a la progresión gradual del proceso psoriásico y la fusión de placas, pero más a menudo ocurre bajo la influencia de un tratamiento irracional. Con la eritrodermia, toda la piel adquiere un color rojo brillante, se hincha, se infiltra y se produce una descamación abundante. A los pacientes les molesta una picazón intensa y su estado general empeora.
Radiológicamente, en la mayoría de los pacientes se observan diversos cambios en el aparato osteoarticular sin signos clínicos de daño articular. Dichos cambios incluyen osteoporosis periarticular, estrechamiento de los espacios articulares, osteofitos y limpieza quística del tejido óseo. La gama de manifestaciones clínicas puede variar desde artralgias menores hasta el desarrollo de artrosis anquilosante incapacitante. Clínicamente se detecta hinchazón de las articulaciones, enrojecimiento de la piel en la zona de las articulaciones afectadas, dolor, movilidad limitada, deformidades articulares, anquilosis y mutilación.
La psoriasis pustulosa se manifiesta como erupciones generalizadas o limitadas, localizadas principalmente en la piel de las palmas y las plantas. Aunque el síntoma principal de esta forma de psoriasis es la aparición de pústulas en la piel, que en dermatología se consideran una manifestación de una infección pustulosa, el contenido de estas ampollas suele ser estéril.
La psoriasis guttata se desarrolla con mayor frecuencia en niños y se acompaña de una erupción repentina de pequeños elementos papulares dispersos por toda la piel.
La psoriasis ocurre con aproximadamente la misma frecuencia en hombres y mujeres. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad comienza a desarrollarse antes de los 30 años. En muchos pacientes, existe una conexión entre las exacerbaciones y la época del año: con mayor frecuencia la enfermedad empeora en la estación fría (forma de invierno), y mucho menos en verano (forma de verano). En el futuro, esta dependencia puede cambiar.
Durante la psoriasis se distinguen 3 etapas: progresiva, estacionaria y regresiva. La etapa progresiva se caracteriza por el crecimiento a lo largo de la periferia y la aparición de nuevas lesiones, especialmente en los sitios de lesiones anteriores (reacción isomorfa de Koebner). En la etapa de regresión, hay una disminución o desaparición de la infiltración alrededor de la circunferencia o en el centro de las placas.
La psoriasis vulgar se diferencia de la parapsoriasis, la sífilis secundaria, el liquen plano, el lupus eritematoso discoide y el eccema seborreico. Surgen dificultades en el diagnóstico diferencial de la psoriasis palmoplantar y artropática.
Con la psoriasis vulgar, el pronóstico de vida es favorable. En la eritrodermia, la psoriasis artropática y pustulosa generalizada, es posible la discapacidad e incluso la muerte debido al agotamiento y al desarrollo de infecciones graves.
El pronóstico sigue siendo incierto en cuanto a la duración de la enfermedad, la duración de la remisión y las exacerbaciones. Las erupciones pueden existir durante mucho tiempo, durante muchos años, pero más a menudo las exacerbaciones se alternan con períodos de mejoría y recuperación clínica. En una proporción significativa de pacientes, especialmente aquellos que no están sometidos a un tratamiento sistémico intensivo, son posibles períodos de recuperación clínica espontánea y prolongada.
El tratamiento irracional, la automedicación y el recurso a los "curanderos" empeoran el curso de la enfermedad y provocan la exacerbación y propagación de las erupciones cutáneas. Es por eso que el objetivo principal de este artículo es brindar una breve descripción de los métodos modernos de tratamiento de esta enfermedad.
Hoy en día existe una gran cantidad de métodos para tratar la psoriasis, se utilizan miles de medicamentos diferentes en el tratamiento de esta enfermedad. Pero esto sólo significa que ninguno de los métodos da un efecto garantizado y no cura la enfermedad por completo. Además, no se plantea la cuestión de la cura: la terapia moderna sólo es capaz de minimizar las manifestaciones cutáneas, sin afectar a muchos factores patogénicos actualmente desconocidos.
El tratamiento de la psoriasis se lleva a cabo teniendo en cuenta la forma, el estadio, el grado de prevalencia de la erupción y el estado general del cuerpo. Como regla general, el tratamiento es complejo e implica una combinación de medicamentos externos y sistémicos.
La motivación del paciente, las circunstancias familiares, el estatus social, el estilo de vida y el abuso de alcohol son de gran importancia en el tratamiento.
Los métodos de tratamiento se pueden dividir en las siguientes áreas: terapia externa, terapia sistémica, fisioterapia, climatoterapia, métodos alternativos y populares.
Terapia externa
La terapia con fármacos externos es de suma importancia para la psoriasis. En casos leves, el tratamiento comienza con medidas locales y se limita a ellas. Como regla general, los medicamentos para uso tópico tienen menos probabilidades de tener efectos secundarios, pero su efectividad es inferior a la terapia sistémica.
En la fase avanzada, el tratamiento externo se realiza con mucho cuidado para no provocar un deterioro del estado de la piel. Cuanto más intensa sea la inflamación, menor debe ser la concentración de ungüento. Por lo general, en esta etapa, el tratamiento de la psoriasis se limita a una crema especial, un ungüento salicílico al 0, 5-2% y baños de hierbas.
En la etapa estacionaria y de regresión, están indicados medicamentos más activos: ungüento de naftalano al 5-10%, ungüento salicílico al 2-5%, ungüento de alquitrán de azufre al 2-5%, así como muchos otros métodos de terapia.
En las condiciones modernas, al elegir un método terapéutico o un medicamento específico, el médico debe guiarse por los protocolos y formularios oficiales elaborados por las autoridades sanitarias vigentes. La Guía Federal para el Uso de Medicamentos (Número IV) sugiere medicamentos esteroides, ungüentos salicílicos y preparaciones de alquitrán para el tratamiento local de pacientes con psoriasis.
Nos centraremos principalmente en los medicamentos indicados en los manuales.
Agentes hidratantes.Suaviza la superficie escamosa de los elementos psoriásicos, reduce la tirantez de la piel y mejora la elasticidad. Utilice cremas a base de lanolina con vitaminas. Según la literatura, incluso después de una exposición tan leve, se consiguen efectos clínicos (reducción del picor, eritema y descamación) en un tercio de los pacientes.
Preparaciones de ácido salicílico.. Normalmente se utilizan ungüentos con una concentración de ácido salicílico del 0, 5 al 5%. Tiene efectos antisépticos, antiinflamatorios, queratoplásticos y queratolíticos y puede usarse en combinación con alquitrán y corticosteroides. El ungüento salicílico suaviza las capas escamosas de los elementos psoriásicos y también mejora el efecto de los esteroides locales al mejorar su absorción, por lo que a menudo se usa en combinación con ellos.
preparaciones de alquitrán. Se han utilizado durante mucho tiempo en forma de ungüentos y pastas al 5-15%, a menudo en combinación con otros fármacos locales. En nuestro país se utilizan ungüentos con alquitrán de madera (generalmente de abedul), en algunos países extranjeros, con alquitrán de hulla. Este último es más activo, pero, según nuestros científicos, tiene propiedades cancerígenas, aunque numerosas publicaciones y experiencias extranjeras no lo confirman. El alquitrán tiene una actividad superior al ácido salicílico y tiene propiedades antiinflamatorias, queratoplásicas y antiexfoliativas. Su uso en la psoriasis también se debe a su efecto sobre la proliferación celular. Al prescribir preparaciones de alquitrán se debe tener en cuenta su efecto fotosensibilizante y el riesgo de deterioro de la función renal en personas con enfermedades nefrológicas.
Los champús con alquitrán se utilizan para lavar el cabello.
aceite de naftalán. Una mezcla de hidrocarburos y resinas, contiene azufre, fenol, magnesio y muchas otras sustancias. Las preparaciones de aceite de naftalán tienen propiedades antiinflamatorias, absorbibles, antipruriginosas, antisépticas, exfoliantes y reparadoras. Para tratar la psoriasis, se utilizan ungüentos y pastas de naftalano al 10-30%. El aceite de naftalán se utiliza a menudo en combinación con azufre, ictiol, ácido bórico y pasta de zinc.
Terapia local con retinoides. El primer retinoide tópico eficaz aprobado para su uso en el tratamiento de la psoriasis. Este medicamento aún no ha sido registrado en nuestro país. Es una gelatina a base de agua y está disponible en concentraciones de 0, 05 y 0, 1%. En términos de eficacia, es comparable a los corticosteroides potentes. Los efectos secundarios incluyen picazón e irritación de la piel. Una de las ventajas de este fármaco es su remisión más prolongada en comparación con GCS.
Actualmente se utilizan hidroxiantronas sintéticas.
Análogo de la crisarobina natural, tiene un efecto citotóxico y citostático, lo que conduce a una disminución de la actividad de los procesos oxidativos y glucolíticos en la epidermis. Como resultado, disminuye el número de mitosis en la epidermis, así como la hiperqueratosis y paraqueratosis. Desafortunadamente, el medicamento tiene un efecto irritante local pronunciado y, si entra en contacto con la piel sana, pueden producirse quemaduras.
Derivados del gas mostaza
Contienen agentes ampollas: gas mostaza y tricloroetilamina. El tratamiento con estos medicamentos se lleva a cabo con gran precaución, primero utilizando ungüentos con una pequeña concentración en lesiones pequeñas una vez al día. Luego, si se tolera bien, se aumenta la concentración, el área y la frecuencia de uso. El tratamiento se realiza bajo estrecha supervisión médica, con análisis de sangre y orina semanales. Ahora estos medicamentos prácticamente no se usan, pero son muy efectivos en la etapa estacionaria de la enfermedad.
Piritiona de zinc. Sustancia activa producida en forma de aerosoles, cremas y champús. Tiene efectos antimicrobianos, antifúngicos y antiproliferativos: suprime el crecimiento patológico de las células epidérmicas en estado de hiperproliferación. Esta última propiedad determina la eficacia del fármaco para la psoriasis. El fármaco alivia la inflamación, reduce la infiltración y la descamación de los elementos psoriásicos. El tratamiento se lleva a cabo en promedio durante un mes. Para el tratamiento de pacientes con lesiones del cuero cabelludo, se utilizan aerosoles y champús, para lesiones cutáneas: aerosoles y cremas. El medicamento se aplica 2 veces al día, el champú se usa 3 veces por semana. En nuestro país, desde 1995, se estudia la eficacia clínica y la tolerabilidad de todas las formas farmacéuticas del piritionato de zinc. Según la conclusión de los principales centros dermatológicos, la eficacia del fármaco en el tratamiento de pacientes con psoriasis alcanza entre el 85% y el 90%. Según los datos publicados en revistas por destacados especialistas de estos y otros centros, la curación clínica se puede lograr al cabo de 3 a 4 semanas de tratamiento. El efecto se desarrolla gradualmente, pero es muy importante que los resultados del tratamiento sean evidentes al final de la primera semana desde el momento en que se comienza a usar el medicamento: la picazón se reduce drásticamente, se elimina la descamación y el eritema palidece. Una consecución tan rápida del efecto clínico conduce, por consiguiente, a una rápida mejora de la calidad de vida de los pacientes. La droga es bien tolerada. Homologado para su uso a partir de los 3 años.
Ungüentos con vitamina D.3. Desde 1987, se utiliza una preparación sintética de vitamina D para el tratamiento local.3. Numerosos estudios experimentales han demostrado que el calcipotriol inhibe la proliferación de queratinocitos, acelera su diferenciación morfológica, afecta los factores del sistema inmunológico de la piel que regulan la proliferación celular y tiene propiedades antiinflamatorias. En nuestro mercado existen 3 medicamentos de este grupo de diferentes fabricantes. Los medicamentos se aplican en las áreas afectadas de la piel 1-2 veces al día. La eficacia de los ungüentos con D.3Corresponde aproximadamente al efecto de los ungüentos con corticosteroides de las clases I, II y, según J. Koo, incluso de la clase III. Cuando se utilizan estos ungüentos, se produce un efecto clínico pronunciado en la mayoría de los pacientes (hasta el 95%). Sin embargo, para lograr un buen efecto puede llevar bastante tiempo (de 1 mes a 1 año) y el área afectada no debe exceder el 40%. Se han informado experiencias positivas con la sustancia en niños. El medicamento se aplicó 2 veces al día, se observó un efecto pronunciado al final de la cuarta semana de tratamiento. No se identificaron efectos secundarios.
Medicamentos corticosteroides. Se utilizan en la práctica médica como agentes externos desde 1952, cuando se demostró por primera vez la eficacia del uso externo de esteroides. Hasta la fecha, en el mercado farmacéutico están registrados unos 50 glucocorticosteroides para uso externo. Sin duda, esto dificulta la elección de un médico, que debe tener información sobre todos los medicamentos. Según la misma encuesta, los corticosteroides recetados con más frecuencia para la psoriasis incluyen medicamentos combinados.
El efecto terapéutico de los corticosteroides externos se debe a una serie de efectos potencialmente beneficiosos:
- efecto antiinflamatorio (vasoconstricción, resolución del infiltrado inflamatorio);
- epidermostático (efecto antihiperplásico sobre las células epidérmicas);
- anti alergico;
- efecto analgésico local (eliminación de picazón, ardor, dolor, sensación de opresión).
Los cambios en la estructura de GCS afectaron sus propiedades y actividad. Así apareció un grupo bastante grande de fármacos, que se diferenciaban en su estructura química y actividad. El acetato de hidrocortisona prácticamente no se usa hoy en día para la psoriasis, se usa en estudios clínicos para compararlo con medicamentos de nueva producción. Por ejemplo, se cree que si la actividad de la hidrocortisona se toma como una, entonces la actividad del acetónido de triamcinolona será de 21 unidades y la de la betametasona, de 24 unidades. De los medicamentos de segunda clase para la psoriasis, el pivalato de flumetasona en combinación con ácido salicílico se usa con mayor frecuencia y los más modernos son los corticosteroides no fluorados. Debido al riesgo mínimo de efectos secundarios, los ungüentos y cremas con aclometasona están aprobados para su uso en áreas sensibles (cara, pliegues de la piel), el tratamiento de niños y ancianos, cuando se aplican en grandes áreas de piel.
Entre los fármacos de tercera clase se puede distinguir un grupo de corticosteroides fluorados. Un análisis farmacoeconómico del uso de estos fármacos (aunque no para la psoriasis), que consiste en estudiar la relación precio/seguridad/eficacia, según los datos obtenidos, reveló indicadores favorables para el valerato de betametasona: rápido desarrollo del efecto terapéutico, menor coste de tratamiento.
En el tratamiento de la psoriasis, se debe comenzar con medicamentos más ligeros y, en caso de exacerbaciones repetidas e ineficacia de los medicamentos utilizados, administrar otros más fuertes. Sin embargo, las siguientes tácticas son populares entre los dermatólogos estadounidenses: primero, se usa un GCS fuerte para lograr un efecto rápido, y luego se transfiere al paciente a un medicamento moderado o débil para la terapia de mantenimiento. En cualquier caso, los medicamentos potentes se utilizan en cursos cortos y sólo en áreas limitadas, ya que es más probable que se desarrollen efectos secundarios cuando se prescriben.
Además de esta clasificación, los medicamentos se dividen en fluorados, difluorados y no fluorados de diferentes generaciones. Los corticosteroides no fluorados de primera generación (acetato de hidrocortisona) en comparación con los fluorados suelen ser menos eficaces, pero más seguros en cuanto a reacciones adversas. Ahora ya se ha resuelto el problema de la baja eficacia de los corticosteroides no fluorados: se han creado fármacos no fluorados de cuarta generación, comparables en potencia a los fluorados y en seguridad, al acetato de hidrocortisona. El problema de potenciar el efecto del fármaco no se resuelve mediante halogenación, sino mediante esterificación. Además de mejorar el efecto, esto le permite usar medicamentos esterificados una vez al día. Son los corticosteroides no fluorados de cuarta generación los que actualmente se prefieren para uso tópico en la psoriasis.
Los efectos secundarios estándar del uso de esteroides tópicos son el desarrollo de atrofia de la piel, hipertricosis, telangiectasias, infecciones pustulosas y acción sistémica que afecta el sistema hipotalámico-pituitario-suprarrenal. Con los medicamentos modernos no fluorados mencionados anteriormente, estos efectos secundarios se mantienen al mínimo.
Las compañías farmacéuticas están intentando diversificar la gama de formas farmacéuticas y producir GCS en forma de ungüentos, cremas y lociones. El ungüento graso, que crea una película en la superficie de la lesión, provoca una reabsorción de la infiltración más eficaz que otras formas farmacéuticas. La crema alivia mejor la inflamación aguda, hidrata y refresca la piel. La base sin grasa de la loción asegura su fácil distribución sobre la superficie del cuero cabelludo sin pegar el cabello.
Según la literatura, cuando se usa, por ejemplo, mometasona durante 3 semanas, se puede lograr un efecto terapéutico positivo (reducción del número de erupciones entre un 60% y un 80%) en casi el 80% de los pacientes. Según V. Yu. Udzhukhu, la relación "eficacia/seguridad" más favorable se puede lograr utilizando butirato de hidrocortisona. El pronunciado efecto clínico del uso de este medicamento se combina con una buena tolerabilidad: los autores no observaron reacciones adversas en ninguno de los pacientes que se sometieron al tratamiento, incluso cuando se aplicó en la cara. Con el uso prolongado de otros corticosteroides, fue necesario suspender el tratamiento debido al desarrollo de efectos secundarios. Según B. Bianchi y N. G. Kochergin, una comparación de los resultados del uso clínico de fuorato de mometasona y aceponato de metilprednisolona mostró la misma eficacia de estos fármacos cuando se utilizan tópicamente. Varios autores (E. R. Arabian, E. V. Sokolovsky) proponen una terapia con corticosteroides por etapas para la psoriasis. Se recomienda iniciar la terapia externa con medicamentos combinados que contengan corticosteroides (por ejemplo, betametasona y ácido salicílico). La duración media de dicho tratamiento es de unas 3 semanas. Posteriormente se pasa a GCS puro, preferiblemente de tercera clase (por ejemplo, butirato de hidrocortisona o furoato de mometasona).
Los pacientes se sienten atraídos por la facilidad de uso de los esteroides, la capacidad de aliviar rápidamente los síntomas clínicos de la enfermedad, la accesibilidad y la ausencia de olor. Además, estos medicamentos no dejan manchas de grasa en la ropa. Sin embargo, su uso debe ser a corto plazo para evitar que empeore el curso de la enfermedad. Con el uso prolongado de ungüentos con esteroides, se desarrolla la adicción. La retirada brusca de corticosteroides puede provocar una exacerbación del proceso cutáneo. La literatura indica diferentes duraciones de la remisión después del tratamiento tópico con corticosteroides. La mayoría de los estudios indican una remisión a corto plazo, de 1 a 6 meses.
Para la psoriasis, las combinaciones de hormonas esteroides con ácido salicílico son las más efectivas. El ácido salicílico, por sus efectos queratolíticos y antimicrobianos, complementa la actividad dermatotrópica de los esteroides.
Es conveniente aplicar en el cuero cabelludo lociones combinadas con corticoides y ácido salicílico. Según los autores, la eficacia de los fármacos combinados alcanza el 80 - 100%, mientras que la limpieza de la piel se produce muy rápidamente, en 3 semanas.
En resumen, hay que decir que en la práctica, el médico siempre debe decidir si utilizar únicamente métodos de tratamiento externos o prescribirlos en combinación con cualquier terapia sistémica para aumentar la eficacia del tratamiento y prolongar la remisión.